Sécu sans dette

Sécu sans dette

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 prévoit un retour à l’équilibre de la sécurité sociale après 18 années de déficit et la confirmation de l’apurement de la totalité de la dette sociale à l’horizon 2024. Toutefois, étant donné le poids du déficit public et de la dette sociale, des efforts structurels doivent toutefois être maintenus pour assainir durablement les comptes publics.

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) s’inscrit dans l’objectif de baisse de la dépense publique et de la réduction du déficit appuyée sur une maîtrise des dépenses sociales comme de l’ensemble des dépenses publiques.
En 2018, l’amélioration de la situation des différentes branches résulte d’un effort important de maîtrise des dépenses. Ainsi, l’Ondam (Objectif national de dépenses d’assurance-maladie) 2018 sera tenu pour la neuvième année consécutive. En 2019, les dépenses de sécurité sociale évolueront globalement de 2,0 %, contre 2,3 % initialement prévu en 2018, soit un rythme supérieur à celui de la dépense publique globale.
En 2018, le déficit combiné du régime général et du FSV (fonds de solidarité vieillesse) devrait s’établir à 1 Md€. En 2019, l’équilibre devrait être atteint sur-le-champ du régime général, mais également en incluant le FSV, pour la première fois depuis 2001 (solde prévisionnel de +0,7 Md€). Fin 2018, 60 % de la dette transférée à la CADES (Caisse d’amortissement de dette sociale) auront été amortis, soit 155,1 Md€ sur un total de 260 Md€. Aussi le Gouvernement prévoit, au cours des trois prochains exercices, de transférer à la CADES 15 Md€ correspondant à un peu plus de la moitié la dette résiduelle encore portée par l’ACOSS (Agence centrale des organismes de sécurité sociale). En contrepartie, lui sera affectée une fraction de la contribution sociale généralisée CSG (5,1 Md€ à horizon 2022).
Par ailleurs, dans le cadre des textes financiers pour 2019, les règles de partage du financement de la baisse de prélèvements obligatoires entre l’État et la sécurité sociale seront rénovées.

Poursuivre la libération de l’économie et le soutien de l’activité

Une croissance qui bénéficie aux actifs
Deux dispositions du PLFSS et du PLF sont mises en place pour 2019.
D’abord, l’exonération de cotisations salariales dues au titre de la rémunération des heures supplémentaires : la mesure proposée permettra d’exonérer totalement la part salariale des cotisations d’assurance vieillesse de base et complémentaire sur les heures supplémentaires et complémentaires à compter du 1er septembre 2019. Elle s’inscrit dans la continuité de la suppression des cotisations salariales d’assurance-maladie et d’assurance chômage en deux étapes au 1er janvier et au 1er octobre 2018 pour l’ensemble des salariés.
La déduction forfaitaire de 1,50 € sur les cotisations patronales pour les entreprises de moins de 20 salariés est maintenue inchangée. Pour un salarié du secteur privé, la mesure permettra dans le cas général un gain de pouvoir d’achat équivalent à 11,3 % de la rémunération brute perçue au titre de chaque heure supplémentaire.
L’exonération de cotisations salariales sur les heures supplémentaires augmentera de 2 Md€ en année pleine le pouvoir d’achat de ceux qui travaillent.
La mesure prévue dans le projet de financement de la sécurité sociale pour 2019 entrera en vigueur à compter du 1er septembre 2019 (600 M€ pour l’année 2019).
Seconde disposition, la hausse de la prime d’activité. À compter d’octobre 2018 (prestation versée début novembre), la prime d’activité fera l’objet d’une revalorisation exceptionnelle de 20 € par mois. En 2019, une seconde bonification individuelle d’un montant maximal de 20 € au niveau du SMIC. Au-delà d’un Smic, le montant de la seconde bonification sera décroissant. Ajoutée à la revalorisation de 2018, cette seconde bonification a vocation à porter le montant des revalorisations à 80 € en 2021 pour les travailleurs rémunérés au SMIC ; couplées à la suppression des cotisations salariales chômage et maladie et à la suppression de la taxe d’habitation, ces mesures permettront de mettre en œuvre l’engagement gouvernemental d’assurer l’équivalent d’un treizième mois de salaire à ces travailleurs.

Un allégement des cotisations sociales
Les allégements généraux de cotisation vont être renforcés : le crédit d’impôt pour la compétitivité et l’emploi (CICE) et le crédit d’impôt de taxe sur les salaires (CITS) seront remplacés en 2019 par une exonération renforcée des cotisations sociales comprenant deux volets :
• un allégement uniforme de 6 points des cotisations sociales d’assurance-maladie pour l’ensemble des salariés relevant du régime général de sécurité sociale et du régime des salariés agricoles, applicable sur les salaires dans la limite de 2,5 SMIC. Il bénéficiera toutefois à tous les employeurs dans des conditions identiques, qu’ils soient ou non assujettis à l’impôt sur les sociétés. De plus, dès le 1er janvier, la suppression du CICE sera ainsi intégralement compensée pour toutes les entreprises ressortissantes au régime de droit commun des allégements généraux.
• un renforcement des allégements généraux de cotisations sociales au niveau du Smic : plus aucune cotisation ou contribution sociale, payée habituellement par toutes les entreprises, ne sera due. À la seule exception de la cotisation au titre des accidents du travail et des maladies professionnelles pour la part correspondant à la sinistralité des entreprises. Cependant les contributions dues au titre du versement transport, de l’apprentissage ou de la participation à l’effort de construction, resteront applicables.
À compter du mois d’octobre 2019, la réforme permettra à tous les employeurs de bénéficier également d’un allégement supplémentaire du coût du travail pour tous les salariés rémunérés en dessous de 1,6 Smic. Concrètement, d’ici la fin de l’année 2019, alors qu’un salarié rémunéré au Smic dans une entreprise de moins de 11 salariés aurait coûté 19 920 € à l’employeur à législation constante, ce même niveau de salaire correspondra à un coût annuel pour l’employeur de 19 740 € en 2019, soit une économie de 180 €. Pour la première année pleine d’application de ces allégements généraux renforcés, en 2020, l’économie sera de 760 €.
En 2019, les entreprises et structures éligibles bénéficieront en trésorerie à la fois des crédits d’impôt au titre de 2018 et de l’allégement des cotisations et bénéficieront d’un gain de trésorerie de l’ordre de 20 Md€.
L’augmentation très importante du niveau des allégements généraux a nécessité le réexamen des dispositifs spécifiques d’exonération de cotisations mis en place : c’est le cas notamment des allégements applicables aux contrats aidés et aux structures d’insertion par l’économique, qui seront en conséquence supprimés, de même que ceux appliqués aux apprentis – à l’exception des exonérations salariales et des dispositions applicables aux employeurs publics, non éligibles aux allégements généraux de cotisations sociales, qui sont maintenues.
D’autres dispositifs seront significativement rénovés. L’exonération spécifique aux entreprises d’outre-mer (LODEOM) sera ainsi renforcée afin de compenser la perte du CITS et du CICE (de 9 % en Outre-mer), simplifiée, et recentrée sur les bas revenus et les secteurs stratégiques pour le développement de l’économie ultramarine, via la création de deux barèmes d’allégements dégressifs, plus favorables que le droit commun. L’exonération applicable aux aides à domicile auprès d’une personne fragile employée par un organisme prestataire, actuellement indépendante du niveau de rémunération, sera maintenue, à coût inchangé pour les finances publiques, avec la mise en place d’un barème dégressif permettant de renforcer les effets incitatifs en faveur de l’emploi.
À compter du 1er janvier 2019 et afin d’encourager la création d’entreprises, les charges qui pèsent sur les travailleurs indépendants seront fortement diminuées. Cette exonération prendra la forme d’un élargissement des conditions d’éligibilité à l’exonération actuellement réservée aux chômeurs créateurs et repreneurs d’entreprise (ACCRE). Elle bénéficiera à près de 350 000 créateurs d’entreprise supplémentaires chaque année. Grâce à cette mesure, un travailleur indépendant ayant un revenu net de 30 000 € la première année suivant la création de son entreprise sera exonéré de l’ensemble de ses cotisations de sécurité sociale, soit un gain de 9 500 €. Ou encore pour les travailleurs indépendants relevant du régime de la microentreprise, l’ACCRE prend la forme d’une exonération dégressive sur trois ans, permettant aux micro-entrepreneurs de développer progressivement leur activité. Dès le 1er janvier 2019, tous les nouveaux travailleurs indépendants soumis au régime microsocial pourront ainsi en bénéficier.
Par ailleurs dans la continuité de la LFSS pour 2018, il est ainsi prévu en PLFSS pour 2019 d’étendre le bénéfice de la prolongation de l’ACCRE aux travailleurs indépendants créateurs ou repreneurs d’entreprises soumises au régime des micro-bénéfices agricoles.

Des prélèvements plus justes, plus clairs, et plus efficaces
• Des règles d’imposition à la CSG : les revenus, majoritairement des pensions de retraite, sont soumis à la CSG à un taux (0 %, 3,8 %, 8,3 %) qui varie en fonction du revenu fiscal de référence du foyer fiscal perçu deux ans auparavant – alors même que les revenus ont pu entre-temps se réduire de nouveau. Compte tenu de l’écart entre le taux de droit commun et le taux minoré, le franchissement des seuils en vigueur conduit à une hausse importante des prélèvements dus, alors que l’accroissement de revenu peut être limité, voire temporaire. De façon à lisser les effets de ce passage, il est prévu de n’appliquer le taux normal que lorsque le bénéficiaire de la pension a franchi le seuil pendant deux années consécutives.
Cette disposition concernera 350 000 foyers, pour un coût de près de 350 M€.
• En matière de protection sociale et de cotisation : depuis le 1er janvier 2018, la sécurité sociale des travailleurs indépendants est gérée par le régime général. Dans de la réforme du RSI, à compter du 1er janvier 2019, les travailleurs indépendants nouvellement enregistrés seront gérés, pour leur couverture maladie par les CPAM. Ce sera le cas pour l’ensemble des travailleurs indépendants en 2020.
Par ailleurs, et dans un double objectif de sécurisation juridique et d’équité de traitement entre les travailleurs indépendants et les autres actifs, la cotisation subsidiaire maladie sera ajustée de manière à résorber ses incohérences actuelles. À cet égard, les travailleurs indépendants et exploitants agricoles actifs seront exonérés de cette cotisation dès lors qu’ils sont assujettis par ailleurs à des cotisations de sécurité sociale du fait de leur activité professionnelle au moins égales aux cotisations minimales.
En complément, les modalités d’assujettissement et de calcul de la contribution seront simplifiées et rationalisées, alors que son assiette sera plafonnée.

Protéger les plus vulnérables

Améliorer l’accès aux soins
• Optique, audiologie et dentaire : la part prise en charge par l’assurance-maladie obligatoire concernant ces trois secteurs y est depuis très longtemps plus faible que dans les autres domaines du soin ; les prix y sont fixés librement et déconnectés des tarifs de remboursement. Aussi, le PLFSS pour 2019 concrétise l’engagement présidentiel qui a permis de définir un panier « 100 % santé ». Cette offre sera accessible à tous et prise en charge à 100 % par l’assurance-maladie obligatoire et les contrats de complémentaire santé responsables. S’agissant de la mise en place de la réforme, des tarifs plafond vont être fixés sur le panier 100 % santé et la prise en charge par l’assurance-maladie obligatoire de ces équipements sera progressivement relevée, comme celle des complémentaires. L’absence de reste à charge sera garantie dès 2020 pour l’optique et une partie du dentaire et en 2021 pour l’ensemble des secteurs.
• Dispositifs d’aide à la complémentaire santé : la stratégie nationale de prévention et de lutte contre la pauvreté comprend une mesure ambitieuse de refonte des dispositifs dans un objectif de facilitation de l’accès aux droits : la CMU-c (Couverture maladie universelle complémentaire) et l’ACS (Aide au paiement d’une complémentaire santé) seront fusionnées à compter du 1er novembre 2019 en un seul dispositif qui ouvrira droit aux actuelles garanties de la CMU-c. La couverture sera gratuite jusqu’aux plafonds de ressources actuels de la CMU-c et soumise à participation financière en fonction de l’âge jusqu’au plafond de l’ACS. Elle offrira à tous les assurés sous le plafond de ressources (CMU-c + 35 %) la prise en charge complémentaire de la totalité des frais de soins sur un très large panier de soins pour un niveau de prime maîtrisé. Cette réforme sera particulièrement favorable aux personnes âgées qui doivent parfois assumer des primes de complémentaire santé très élevées : la couverture maladie universelle leur assurera l’accès à une complémentaire santé à moins de 1 € par jour. Elle sera également favorable aux personnes handicapées qui se verront ouvrir le droit à une prise en charge intégrale des dispositifs médicaux pris en charge dans le cadre de l’actuelle CMU-c (fauteuils roulants, sondes, pansements par exemple) aujourd’hui non intégralement couverts par l’ACS. Le dispositif sera géré par les complémentaires santé et l’assurance-maladie laissant aux assurés le choix de l’organisme qui gère leur couverture maladie complémentaire.
• L’amélioration de l’accès aux soins de ville à Mayotte : l’engorgement du centre hospitalier conduit à des difficultés d’accès aux soins pour les assurés sociaux mahorais. Pour surmonter cette difficulté, le PLFSS pour 2019 prévoit une prise en charge intégrale par l’assurance-maladie du ticket modérateur sur les soins de ville, soumise à condition de ressources.

Les personnes âgées dans les Ehpad
Les Ehpad bénéficieront de 360 millions d’euros supplémentaires sur la période 2019-2021, dont 125 M€, dès 2019. En complément, une enveloppe de 18 M€ sera dégagée à nouveau en 2019 pour qu’aucun établissement ne voie ses dotations diminuer. Les engagements pris dans la feuille de route concernant la prévention et le maintien à domicile des personnes âgées sont également traduits dès ce PLFSS :
• 50 millions d’euros sont consacrés à améliorer l’offre d’accompagnement des services d’aide à domicile par la refonte de leur mode de financement, l’amélioration de la qualité des services, de leur accessibilité et le recrutement de personnel ;
• 10 millions d’euros seront à nouveau consacrés à la généralisation de la présence d’infirmiers de nuit d’ici à 2020 afin de réduire les hospitalisations en urgence évitables et sécuriser les prises en charge nocturnes ;
• 30 millions d’euros seront alloués en 2019 pour le financement de plans de prévention en Ehpad, pilotés par les Agences régionales de santé ;
• 15 M€ consacrés au développement de l’hébergement temporaire en Ehpad pour les personnes sortant d’hospitalisation.

L’autisme au sein des troubles du neuro-développement
Pour rompre avec les difficultés vécues par de nombreuses familles d’enfant autiste, le PLFSS posera le cadre d’un véritable parcours des enfants de 0 à 6 ans financé par l’assurance-maladie. Celle-ci prendra désormais en charge les interventions (bilans et séances) des psychologues, psychomotriciens, et ergothérapeutes intervenant dans le cadre d’un parcours de soins dont la qualité sera garantie par des plates-formes d’orientation et de coordination.
Les moyens supplémentaires prévus à cet effet sont de 90 millions d’euros pour le paiement des interventions (20 millions d’euros en 2019) et de 15 millions d’euros pour la mise en place des plates-formes (3 millions d’euros en 2019).
Les interventions dédiées aux troubles du neuro-développement en établissements médico-sociaux, en ville et à l’hôpital seront également renforcées à hauteur de 11 millions d’euros.
Par ailleurs, les moyens consacrés à la scolarisation et à l’accompagnement de l’apprentissage à l’habitat inclusif, au répit des aidants seront renforcés.
Au total, ce sont 400 millions supplémentaires qui seront consacrés à la mise en œuvre de la stratégie nationale pour l’autisme tous financements confondus, dont 60 M€ en 2019.

Des prestations sociales au bénéfice des plus fragiles
L’ensemble des prestations sociales augmenteront en 2019 et en 2020.
Elles n’augmenteront toutefois pas toutes à la même vitesse : les prestations prioritaires (prime d’activité, minimum vieillesse et AAH) bénéficieront de revalorisations exceptionnelles de plus de 4 % par an ; les prestations bénéficiant à nos concitoyens les plus fragiles augmenteront de l’ordre de 1,5 % par an (minima sociaux, dont RSA et ASS) ; les autres prestations sociales augmenteront de 0,3 %, soit le taux moyen des quatre dernières années.
Pour la deuxième année consécutive, le minimum vieillesse fera l’objet d’une revalorisation exceptionnelle en 2019 :
• pour une personne seule de 100 € par mois d’ici au 1er janvier 2020. Un engagement d’ailleurs concrétisé par une première revalorisation de 30 € au 1eravril 2018, portant le minimum vieillesse à 833 € par mois ;
• pour les couples, il a été revalorisé à hauteur de 46 €, portant son montant à 1 294 €.
Le minimum vieillesse continuera d’augmenter les deux prochaines années :
• au 1erjanvier 2019, il fera l’objet d’une nouvelle revalorisation exceptionnelle, d’un montant de 35 €, portant son montant à 868 € par mois pour une personne seule. Pour les couples, cette hausse sera de 54 €, portant le montant de l’allocation à 1 348 € ;
• au 1erjanvier 2020 le montant du minimum vieillesse sera porté à 903 € par mois pour une personne seule et à 1 402 € par mois pour un couple.
Cette mesure forte de solidarité représente un effort estimé à 525 millions d’euros sur 3 ans. Elle bénéficie aux 550 000 retraités qui percevaient déjà le minimum vieillesse avant la revalorisation exceptionnelle, ainsi qu’à 46 000 personnes âgées supplémentaires.
• L’allocation adulte handicapée (AAH) : une première revalorisation de l’AAH interviendra dès le 1er novembre 2018 pour porter le montant de l’allocation à 860 € par mois, soit une hausse de 41 € par rapport à son montant actuel (819 €). Au 1ernovembre 2019, l’AAH sera de nouveau revalorisée de 40 €, pour porter son montant à 900 €, soit une hausse totale de 11 % par rapport à son montant actuel. Cet effort, estimé à plus de 2 milliards d’euros cumulés d’ici à 2022, bénéficiera à l’ensemble des allocataires de l’AAH (soit plus d’1,1 million de personnes).

Adapter les prestations aux besoins des familles
• Les familles ayant un enfant en situation de handicap : le Gouvernement a souhaité majorer de 30 % le montant du CMG (Complément de libre choix du mode de garde) pour les familles ayant un enfant bénéficiaire de l’allocation d’éducation de l’enfant handicapé (AEEH). Cette mesure permettra à ces familles de mieux couvrir des restes à charge qui sont supérieurs à ceux des autres parents, de ne pas pénaliser celles qui recourent à une assistante maternelle ou une garde à domicile par rapport à celles qui accèdent à une place de crèche et de faciliter la reprise ou l’accroissement d’activité professionnelle de ces parents.
Cela représente un gain potentiel maximum de 140 € par mois pour une famille employant pour la garde de son enfant un assistant maternel ou une garde à domicile.
• La prolongation du complément mode de garde à taux plein : après une majoration de 30 % du CMG pour les familles monoparentales en 2018, de nouveaux aménagements favorables aux familles sont prévus dans le PLFSS pour 2019. Le CMG, qui couvre une partie des frais de garde qui sont engagés par les familles pour la garde de leur(s) enfant(s) est aujourd’hui diminué de moitié lorsque l’enfant gardé est âgé entre 3 et 6 ans. Pour les familles qui ont un enfant né entre le 1erjanvier et la rentrée scolaire, le reste à charge de la garde de leur enfant à temps plein est ainsi augmenté entre le 3e anniversaire de l’enfant et sa rentrée en maternelle. Ce n’est pas le cas pour les familles dont l’enfant est accueilli en crèche, les aides attribuées par les CAF aux structures et les tarifs payés par les familles étant identiques pour tous les enfants âgés de moins de 4 ans. En cohérence avec l’avancée à 3 ans de l’âge de l’obligation scolaire, pour permettre aux familles de conserver à coût constant le même mode de garde jusqu’à la scolarisation en maternelle, le Gouvernement prolongera le droit au CMG à taux plein entre le 3e anniversaire de l’enfant et son entrée à l’école. Cela représente un gain potentiel de 234 € par mois pour une famille employant pour la garde de son enfant un assistant maternel.
• La prolongation du congé maternité pour les travailleuses indépendantes et les exploitantes agricoles : actuellement, les travailleuses indépendantes bénéficient d’une allocation forfaitaire ainsi que d’indemnités journalières forfaitaires versées jusqu’à 74 jours sous condition d’un arrêt de travail effectif de 44 jours. Les salariées bénéficient quant à elles d’un congé maternité de 112 jours.
• Dans un objectif de protection de la santé de la mère et de son enfant, le PLFSS pour 2019 prévoit de porter la durée minimale d’arrêt en cas de grossesse à 8 semaines pour toutes les femmes. De plus, la durée du congé maternité des indépendantes sera portée à 112 jours, comme pour les salariées.
les agricultrices, il existe aujourd’hui une allocation de remplacement qui leur permet d’embaucher un salarié pour les remplacer. Seules 60 % des exploitantes agricoles y ont toutefois recours. Afin de favoriser le recours au remplacement, les exploitantes n’auront plus à payer la CSG-CRDS qui reste à leur charge et représente un surcoût de 10 à 12 € par jour d’arrêt. Pour celles qui, malgré cela, ne parviendraient pas à se faire remplacer, le Gouvernement prévoit de leur ouvrir droit à une indemnité journalière forfaitaire, du même montant que celle dont bénéficient les travailleuses indépendantes, afin qu’elles ne se retrouvent pas sans aucune indemnisation.

Garantir une juste prestation
Le Gouvernement a engagé une réforme globale de notre système de prestations sociales, visant à rendre le versement des allocations plus automatique, plus réactif et plus juste. Par ailleurs aujourd’hui, les prestations nécessitent des démarches déclaratives lourdes, qui entraînent des erreurs et dissuadent le recours, ou sont fondées sur des revenus trop anciens (deux ans de retard pour les APL par exemple). Presque une prestation sur 10 est versée indûment. Cette réforme nécessite la mise en place d’une déclaration sociale nominative (DSN) complémentaire, essentiellement pour les organismes versant des prestations sociales. Ce nouveau service sera alimenté automatiquement grâce au prélèvement à la source. Il permettra :
• en premier lieu, de limiter les démarches des usagers dans la mesure où la plupart des informations relatives à leurs ressources nécessaires pour l’instruction et l’actualisation de leurs droits seront automatiquement et directement transmises aux caisses, ce qui contribuera aussi à sécuriser les données prises en compte pour l’examen des droits des usagers et donc à limiter les risques d’erreurs ;
• en deuxième lieu, d’attribuer et de calculer les prestations sociales versées sous conditions de ressources (ou modulées en fonction des ressources) en tenant compte de la situation financière contemporaine des usagers, et donc de leurs besoins actualisés ;
• enfin, de mieux identifier et comprendre les situations de non-recours aux prestations sociales.

Investir dans la transformation du système de santé

Priorité à la prévention
Tous les départements ministériels sont mobilisés pour améliorer la santé des Français de la naissance jusqu’à la fin de vie dans le cadre de la « Priorité Prévention – Programme national de Santé publique ».
• Lutter contre les addictions : parallèlement à la hausse de la fiscalité sur le tabac, dans le cadre d’une stratégie visant les différents produits concernés (tabac, alcool, cannabis…) et reposant sur des modalités d’intervention diversifiées : information ; communication ; intervention précoce ; réduction des risques et des dommages, le PLFSS 2019 élargit le champ d’intervention du fonds de lutte contre le tabac aux addictions liées aux substances psychoactives. Le fonds sera doté de nouvelles ressources correspondant au produit des amendes forfaitaires sanctionnant la consommation de cannabis (10 M€ en 2019). Il contribuera notamment au renforcement des consultations de jeunes consommateurs (11-25 ans), lesquels sont particulièrement concernés.
• Les actions de prévention : la prévention implique le suivi des enfants et adolescents à des âges clés afin de permettre le repérage et la prise en charge précoce des problèmes médicaux ou des troubles sensoriels, mais aussi d’ancrer les bonnes pratiques en matière de santé. Aussi, le PLFSS pour 2019 prévoit de redéployer les 20 examens obligatoires, aujourd’hui tous réalisés avant les 6 ans, pour couvrir également l’adolescence, comme le recommande le Haut Conseil de la Santé publique. Seront prévus des examens aux âges suivants : 8-9 ans, 11-13 ans et 15-16 ans. Et seront pris en charge à 100 % par l’assurance-maladie et sans avance de frais. Les marges de progression en matière de prévention sont particulièrement fortes dans le domaine bucco-dentaire, au vu des inégalités sociales de recours aux soins dentaires. Les examens de prévention du programme « M’T dents » seront donc étendus aux enfants dès 3 ans. Ainsi, les jeunes âgés de 3 ans à 24 ans pourront-ils consulter un dentiste pour un dépistage et les soins qui en découlent, intégralement pris en charge par l’assurance-maladie et sans avance de frais, a minima une fois tous les trois ans.
• Étendre la vaccination contre la grippe : l’expérimentation de la vaccination antigrippale par les pharmaciens a été menée dans deux régions en 2017-2018. Le résultat est positif : 160 000 personnes, majoritairement âgées de plus de 65 ans, ont bénéficié de ce dispositif qui permet un accès facilité à la vaccination. Il sera donc élargi à deux régions supplémentaires pour la campagne 2018-2019 et le PLFSS en prévoit la généralisation à l’ensemble du territoire pour la campagne 2019-2020.

Réformer l’organisation et la tarification des soins, investir dans le système de santé
Pour 2019, le taux de progression de l’Ondam (Objectif national de dépenses d’assurance-maladie) est de 2,5 % (2,3 % en 2018), soit le taux le plus élevé depuis 6 ans. Le Gouvernement fait le choix de renforcer l’effort d’investissement dans la santé dans le cadre du plan « Ma santé 2022 ». Les moyens supplémentaires dégagés seront notamment consacrés :
• à la mise en place dès 2019 des principales mesures adoptées pour structurer les soins de proximité : création de communautés professionnelles territoriales de santé, financement de postes d’assistants médicaux, structuration des hôpitaux de proximité, déploiement d’équipes mobiles gériatriques, développement des compétences dans les établissements de santé ;
• au financement d’investissements de modernisation et d’adaptation : investissements immobiliers pour les établissements de santé, investissements dans le numérique. 130 M€ seront consacrés au financement de la modernisation des établissements médico-sociaux. Les ressources dédiées à notre système de santé augmenteront au total de 4,9 milliards d’euros au service d’un système de santé tourné vers l’accès aux soins, la prévention, l’innovation et l’efficience.
Les modes de financement des professionnels et des structures de soins reposent essentiellement sur une facturation à l’acte ou à l’activité.
• Pour les pathologies chroniques : Il s’agit ici de mettre en place une rémunération sous la forme d’un forfait pour inciter les professionnels et les structures à développer les actions de prévention, d’éducation du patient et à assurer la fonction de coordination des soins nécessaires à une prise en charge de qualité. Pour 2019, un forfait sera mis en place pour la prise en charge hospitalière du diabète et de l’insuffisance rénale chronique, et sera élargi à partir de 2020 à d’autres pathologies et par la suite sur la ville et les coordinations ville hôpital.
• La qualité dans les établissements hospitaliers : dès 2019, les établissements hospitaliers recevront un financement accru pour favoriser la qualité. L’enveloppe allouée, par transfert des moyens consacrés au financement à l’activité, sera portée à 300 millions d’€ contre 60 millions d’€ aujourd’hui. Cette incitation financière sera attribuée sur la base d’indicateurs de qualité transversaux, entre 7 et 10, contre 35 aujourd’hui. Elle se mettra en place de façon progressive et concernera en 2019 les seuls établissements de santé (médecine chirurgie obstétrique, soins de suite et de réadaptation et hospitalisation à domicile).
• Les organisations professionnelles de demain : l’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 a posé un cadre unique d’expérimentation pour l’innovation du système de santé. Ce dispositif innovant a suscité beaucoup d’intérêt de la part des opérateurs de terrain auquel il est destiné.
D’autre part, 54 porteurs de projet ont été choisis pour coconstruire l’expérimentation nationale de 3 modèles d’organisation et de financement : le financement à l’épisode de soins en chirurgie ; l’incitation financière à la prise en charge partagée entre professionnels de santé sur un territoire donné ; le paiement en équipe de professionnels de santé en ville. Et les premiers échanges avec le terrain montrent la nécessité d’amplifier la portée du dispositif.
De plus le PLFSS pour 2019 prévoit de faciliter les organisations de terrain interprofessionnelles, en permettant aux sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires (SISA) d’employer directement des infirmiers en pratique avancée ; et aussi une disposition qui facilitera le remplacement de médecins par des étudiants en médecine ou de jeunes médecins, en simplifiant le régime social associé, levant ainsi un obstacle identifié par les acteurs de terrain.

Favoriser l’accès à l’innovation thérapeutique, faire évoluer la régulation du secteur du médicament
• Un accès plus rapide aux produits de santé les plus innovants : il sera désormais possible de disposer d’une ATU (Autorisation temporaire d’utilisation) pour des extensions d’indications thérapeutiques, alors qu’aujourd’hui le dispositif est réservé uniquement à la première indication thérapeutique demandée. Les conditions de collecte des données liées à l’usage de ces médicaments seront plus clairement définies. Une procédure de prise en charge anticipée par l’Assurance-maladie de certains dispositifs médicaux sera introduite au travers de ce PLFSS. Réservé aux dispositifs médicaux innovants, indiqués dans une maladie pour laquelle il n’y a pas d’alternatives thérapeutiques, et pour lesquels l’efficacité et la sécurité sont établies.
• Un dispositif de régulation plus simple et plus prévisible : il est aujourd’hui essentiel de pouvoir bénéficier de règles plus prévisibles et plus simples pour le secteur des industries de santé et pour l’Assurance-maladie. Le marché sera désormais régulé globalement pour mieux tenir compte de la réalité de la dépense globale des médicaments. Afin de donner de la visibilité aux entreprises, le seuil de déclenchement du dispositif de régulation sera fixé pour les trois prochaines années, égal à 0,5 % du chiffre d’affaires global. Pour protéger l’assurance-maladie de hausses trop importantes des dépenses associées aux médicaments, il existe une « clause de sauvegarde » sur ces dépenses : basée sur le chiffre d’affaires des industriels, cette clause permet de leur demander de verser une contribution à l’assurance-maladie en fin d’année lorsque celui-ci évolue trop rapidement.
De plus les paramètres de déclenchement de la clause de sauvegarde seront désormais annoncés sur plusieurs années à l’avance.
• Renforcer le recours aux génériques : le taux de substitution générique/princeps dépasse à ce jour les 80 % en France. Le PLFSS permettra d’encourager la substitution par le pharmacien en faisant reposer la justification de la mention « non substituable », apposée par les prescripteurs sur l’ordonnance, sur des critères médicaux objectifs. Pour faciliter cette information par le prescripteur, l’obligation de la mention manuscrite sera supprimée. Par ailleurs, le remboursement d’un assuré qui ne souhaiterait pas, sans justification médicale, la substitution proposée par le pharmacien se fera désormais sur la base du prix du générique. Cette mesure s’appliquera à compter du 1erjanvier 2020 afin de disposer du temps nécessaire pour accompagner sa mise en place auprès des patients.

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