Médicalement cher

Médicalement cher

Optique, audioprothèse, dentaire : le reste à charge élevé dans ces trois secteurs conduit les ménages à des renoncements aux soins pour des raisons financières. Une solution se met en place.

La proportion des dépenses de santé directement à la charge des ménages en France est une des plus faibles parmi les pays de l’OCDE. Toutefois, le « reste à charge » est important principalement dans 3 secteurs : optique, audioprothèse, dentaire. Dans ces cadres-là, les prix sont fixés librement et déconnectés des tarifs de remboursement.

Un renoncement aux soins
Le taux de renoncement moyen pour des raisons financières en particulier pour les personnes aux revenus les plus modestes est :
• pour les soins dentaires : 16,8 % de renoncement en moyenne, mais 28 % pour le premier quintile de revenus et 23 % pour le second quintile.
• pour l’optique : 10,1 % de renoncement en moyenne, mais 17 % pour le premier quintile de revenus et 14 % pour second quintile.

Les objectifs du projet « reste à charge zéro »
L’objectif du Gouvernement est de diminuer le renoncement et d’améliorer l’accès à des dispositifs qui répondent à un enjeu de santé important. Il s’agit de donner la possibilité d’accéder à une offre avec un reste à charge nul après l’intervention combinée de l’assurance maladie obligatoire et de l’assurance maladie complémentaire. Il concernera l’ensemble de nos concitoyens qui disposent d’une couverture complémentaire, soit environ 95 % de la population.
Les contrats d’assurance complémentaire couvrant les prestations concernées devront proposer le reste à charge zéro, qui sera inclus dans les obligations au titre des contrats responsables. Le dispositif d’aide à la complémentaire santé sera adapté pour garantir également le reste à charge zéro. L’aide à la complémentaire santé permet d’acquérir des contrats sélectionnés par appel public à la concurrence ; la procédure de sélection, qui devait être lancée prochainement pour renouveler l’offre de contrats à compter du 1er janvier 2019, sera repoussée d’un an pour prendre en compte les nouvelles garanties du reste à charge zéro.
• Un panier de prestations nécessaires et de qualité :
– les dispositifs de ce panier permettront de répondre de façon médicalement pertinente aux besoins de santé, et dans des conditions correspondant à une attente sociale légitime (par exemple en termes d’amincissement des verres pour les personnes myopes, ou de discrétion des appareils auditifs) ;
– ce panier sera nécessairement évolutif, pour s’adapter à l’évolution des techniques ;
– Une part du choix de ces dispositifs médicaux continuera à être assumée par les assurés eux-mêmes.
• Une liberté de choisir et de proposer : les assurés se verront proposer une offre sans reste à charge, mais pourront continuer à faire le choix d’autres prestations que celles incluses dans le panier de prestations, il s’agit de passer pour les assurés du reste à charge subi au reste à charge choisi. Les professionnels continueront également à pouvoir proposer d’autres prestations en dehors du panier, dans des conditions de tarifs fixées librement ou négociées. Les assureurs complémentaires pourront continuer de proposer, au-delà de du panier de prestations, les offres de couverture qui leur semblent pertinentes.
• Des assurés mieux éclairés : il s’agit d’abord d’améliorer la lisibilité et la comparabilité des contrats d’assurance complémentaire, de façon à ce que le choix des garanties et le choix d’un assureur complémentaire puissent se faire de façon éclairée. Et aussi d’améliorer l’information des patients sur les dispositifs prothétiques qui leur sont proposés, en veillant en particulier aux garanties de qualité.
• Une amélioration de l’accès aux soins : en cohérence avec la stratégie nationale de santé, l’objectif est d’accroître les actions de prévention et inciter les assurés à y adhérer. Dans le domaine des soins dentaires notamment, les soins conservateurs seront revalorisés, en même temps le prix d’une partie des prothèses dentaires sera plafonné, de façon à inciter les professionnels à développer ce type de soins.
• De nouveaux équilibres à trouver : le projet modifiera les équilibres économiques et de marché des secteurs concernés. À titre d’exemple, les prothèses dentaires ne représentent que 11 % des actes des chirurgiens-dentistes, mais 55 % des recettes de leur cabinet. Il s’agit donc de trouver, avec les acteurs de ces secteurs, de nouveaux équilibres dans l’organisation et dans les modèles économiques des filières concernées.

La méthode de concertation et le calendrier
Le cadre de concertation pour les soins dentaires est la négociation conventionnelle menée par la Cnam avec les représentants des chirurgiens-dentistes. Les assureurs complémentaires y sont représentés par l’Unocam. Pour rappel, le Gouvernement a fait adopter, en loi de financement de la sécurité sociale pour 2018, le report de l’application du règlement arbitral du 29 mars 2017 applicable aux chirurgiens-dentistes et demandé la réouverture des négociations conventionnelles. Celles-ci ont repris le 15 septembre. Dans les deux secteurs de l’optique et de l’audioprothèse, la négociation associera l’État, la Cnam, les organismes d’assurance complémentaire et les représentants des professionnels.

Certains opticiens proposent d’ores et déjà des lunettes sans reste à charge pour l’ensemble des corrections.

• Optique :
– Le prix moyen d’un achat d’optique (verres + monture) est de 425 euros. Une part croissante des dépenses d’optique médicale est couverte par l’assurance maladie complémentaire et la part prise en charge s’élevait à 74 % en 2016, contre 66 % en 2012. La part de l’assurance maladie obligatoire est un peu supérieure à 4 %. Le reste à charge pour les assurés représente en moyenne 22 % et 95 euros.
– Certains opticiens proposent d’ores et déjà des lunettes sans reste à charge pour l’ensemble des corrections. Cela ne représente toutefois aujourd’hui qu’une faible part du marché. Les réseaux de soins développés sous l’impulsion des assurances complémentaires, dont l’importance est croissante dans la structuration du marché, permettent également d’accéder à des montures et des verres avec un reste à charge nul ou limité.
– Le renoncement aux soins : Le taux de renoncement pour raison financière s’élève à 10 % en moyenne et à 17 % pour le premier quintile de revenus et à 14 % pour le deuxième quintile de revenus (ESPS 2014).
– Données sur le secteur : 32 245 opticiens en 2015, 12 523 points de vente en 2014.
• Audioprothèse :
– Le prix moyen d’un achat d’audioprothèses est de 1 475 euros. Le marché est orienté pour l’essentiel vers des matériels de moyenne ou haut de gamme.
Le reste à charge pour les assurés dépasse 50 %.
Le reste à charge des ménages sur les audioprothèses après prise en charge par les organismes complémentaires est supérieur à 780 € par aide auditive.
– Données sur le secteur : 3 440 audioprothésistes en 2017, 4 400 points de vente en 2016.

Le reste à charge moyen par prothèse est de 135 euros pour une céramo-métallique soit 25 % du prix total de la prothèse.

• Prothèse dentaire :
– Le prix moyen d’une prothèse dentaire (céramo-métallique) est de 541 euros.
La part des assureurs complémentaires dans le financement est prépondérante pour les soins dentaires dans leur ensemble et majoritaire pour les prothèses.
– Le reste à charge moyen par prothèse est de 135 euros pour une (céramo-métallique) soit 25 % du prix total de la prothèse.
Renoncement aux soins pour des raisons financières : le taux de renoncement s’élève à 16,8 % en moyenne et à 28 % pour le 1er quintile de revenus, 23 % pour le 2e quintile. Les soins dentaires concentrent à eux seuls 47 % des renoncements à des soins pour des motifs financiers. Au total, ce sont près de 4,7 millions de personnes qui auraient renoncé à des soins prothétiques en 2012 (source : rapport Cour des comptes de 2016).
Données relatives au secteur : 42 200 chirurgiens-dentistes et 3 800 laboratoires de prothèse dentaire.

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