Piqûres obligatoires

Piqûres obligatoires

La vaccination est un geste de prévention simple qui permet de se protéger contre certaines infections graves. L’OMS estime qu’entre 2 et 3 millions de décès dans le monde sont évités chaque année, pour la diphtérie, le tétanos, la coqueluche et la rougeole.

En France, avant la généralisation de la vaccination, on déplorait chaque année 3 000 décès par diphtérie et 200 décès d’enfants à cause de la poliomyélite durant la seconde moitié du XXe siècle. Le tétanos entraînait plusieurs centaines de décès par an, contre moins de 5 aujourd’hui.

Couverture vaccinale
Le principe de la vaccination relève à la fois d’une logique de protection individuelle et collective. On se vaccine pour soi-même mais aussi pour protéger ses parents, ses enfants, ses proches, ses collègues et les autres membres de la collectivité qui ne peuvent pas être vaccinés parce que trop fragiles ou trop jeunes. Pour que l’immunisation soit efficace collectivement contre les maladies infectieuses, l’OMS estime que la couverture vaccinale de la population doit atteindre, pour certaines maladies, 95 %.
En France, les couvertures vaccinales pour certaines maladies sont insuffisantes, ce qui est à l’origine d’épidémies pour des maladies pouvant avoir des conséquences mortelles. C’est pourquoi la ministre des Solidarités et de la Santé a souhaité étendre l’obligation vaccinale pour les enfants, en passant de 3 vaccins obligatoires (diphtérie, tétanos, poliomyélite) à 11 (ajout des suivants : coqueluche, Haemophilus influenzae de type b, hépatite B, pneumocoque, méningocoque C, rougeole, oreillons, rubéole).
La distinction entre vaccins obligatoires et vaccins recommandés est une particularité française liée à l’histoire de la vaccination en France. Historiquement, les vaccinations obligatoires étaient destinées à combattre des maladies qui constituaient des fléaux sanitaires comme la poliomyélite, la diphtérie, la variole, le tétanos… L’État a décidé de les rendre obligatoires afin de s’assurer que tous les enfants puissent y avoir accès et en être protégés.
Pour les vaccinations introduites dans le calendrier des vaccinations à partir de la fin des années 1960 (coqueluche, Haemophilus influenzae de type b, hépatite B, pneumocoque, méningite C, rougeole, oreillons rubéole), l’État avait considéré qu’il n’était plus nécessaire de les rendre obligatoires car on pouvait compter sur l’adhésion forte de la population et des médecins pour assurer la vaccination de tous les enfants. Les vaccinations recommandées étaient bien toutes aussi importantes que les vaccinations obligatoires ; elles étaient simplement plus récentes.
Par ailleurs, une couverture vaccinale élevée permet d’éliminer la circulation des microbes responsables de ces maladies et de ce fait de protéger les personnes qui ne peuvent pas être vaccinées, en particulier les nourrissons qui n’ont pas encore atteint l’âge de la vaccination et les personnes immunodéprimées.
En France, les couvertures vaccinales du nourrisson sont très élevées pour les vaccins obligatoires (diphtérie, tétanos et poliomyélite) et ceux recommandés ne pouvant pas être administrés séparément des vaccins obligatoires.
Elles sont en revanche insuffisantes pour les vaccins qui étaient recommandés et administrés séparément des vaccins obligatoires jusqu’alors et administrés dans la seconde année de vie. Cette couverture vaccinale insuffisante, à l’origine d’épidémies, a conduit à la réémergence de certaines maladies et engendre des hospitalisations, des handicaps et des décès évitables.
Les analyses épidémiologiques montrent combien il est important de maintenir les niveaux très élevés de couverture obtenus pour les premiers et d’améliorer la couverture vaccinale pour les seconds.

Les vaccins DTP et coqueluche
Il s’agit des seuls vaccins jusqu’alors obligatoires (DTP : diphtérie, tétanos et poliomyélite) et du vaccin contre la coqueluche. Pour ces maladies, la couverture vaccinale est excellente pour la primovaccination, supérieure à 95 % depuis plus de 10 ans.
• La diphtérie : elle se transmet par la toux et les éternuements et prend la forme d’une angine grave, qui peut entraîner des complications et provoquer la mort par asphyxie ou par les complications cardiaques ou neurologiques dues à la toxine sécrétée par la bactérie. Une dizaine de cas importés de diphtérie ont été répertoriés en France depuis 2000, ils n’ont pas généré de cas secondaire grâce à la couverture vaccinale très élevée chez le nourrisson. Cependant, deux décès par diphtérie sont survenus très récemment dans des pays voisins, chez de jeunes enfants non vaccinés et qui n’avaient pas voyagé dans les semaines précédant la maladie : l’un en Espagne en 2015 chez un enfant de 6 ans, l’autre en Belgique en 2016 chez une fillette de 3 ans.
• La poliomyélite : c’est une infection virale qui, dans sa forme la plus grave, provoque des paralysies des bras, des jambes ou des muscles qui permettent de respirer. Ces paralysies peuvent laisser des séquelles définitives. Aujourd’hui disparue en France, la poliomyélite devrait être la deuxième maladie éradiquée grâce à la vaccination, mais quelques rares foyers épidémiques persistent dans le monde et il est dans ce contexte indispensable de maintenir une couverture vaccinale très élevée des enfants.
• Le tétanos est causé par une bactérie qui vit très longtemps (plus de 100 ans) et qui se trouve partout dans la terre. Il s’introduit dans le corps par une blessure ou une petite plaie. Le tétanos attaque le système nerveux. Il est mortel une fois sur trois. Le vaccin est le seul moyen d’être protégé contre le tétanos car il n’existe pas de protection naturelle contre cette maladie. La couverture vaccinale du nourrisson pour le tétanos, supérieure à 95 %, a permis d’éliminer cette maladie chez l’enfant et le jeune adulte en France. Cependant, la survenue de 3 cas de tétanos en France, entre 2012 et 2016, chez des enfants très vraisemblablement non vaccinés confirme le risque de survenue de la maladie pour tout enfant non vacciné. Il faut aussi rappeler la persistance de cas de tétanos chez l’adulte, le plus souvent des personnes âgées non vaccinées ou non à jour de leurs rappels de vaccination.
• La coqueluche : c’est une maladie respiratoire due à une bactérie. Elle provoque des quintes de toux fréquentes et prolongées. La coqueluche est très contagieuse et se transmet par la toux des personnes infectées. Elle est fréquente chez les adultes. Chez les nourrissons non vaccinés, la coqueluche peut entraîner des complications respiratoires ou cérébrales graves, qui peuvent conduire à des décès. Le nombre de cas a très fortement diminué chez l’enfant depuis l’intégration en 1966 de cette vaccination au sein des combinaisons vaccinales comportant les valences obligatoires. Cependant, la bactérie continue de circuler dans la population, tout comme la maladie, car la vaccination confère une durée de protection limitée. Les nourrissons trop jeunes pour être vaccinés sont donc à risque d’être contaminés par leur entourage proche si celui-ci n’a pas été vacciné récemment. À noter une épidémie de coqueluche qui sévit actuellement à Mayotte et affecte des nourrissons de moins de 1 an, dans un contexte d’une diminution importante de la couverture vaccinale

Le vaccin contre les pneumocoques
Les méningites sont la forme la plus grave des infections à pneumocoques, un enfant atteint sur 10 en meurt et un sur 4 en garde des séquelles sévères. Le pneumocoque est la première cause de méningite bactérienne chez le jeune enfant comme chez l’adulte. Les séquelles des méningites à pneumocoque (surdité, handicap) sont fréquentes (dans environ un quart des cas), même après un traitement par des médicaments antibiotiques en milieu hospitalier.
L’Organisation mondiale de la santé (OMS) estime à plus de 800 000 le nombre d’enfants de moins de 5 ans qui en meurent chaque année. Au début des années 2000, avant la vaccination des nourrissons, chaque année, le pneumocoque était responsable en France de plus de 130 000 pneumonies, de plus de 6 000 septicémies et d’environ 700 méningites.
La mise à disposition en 2010 du vaccin 13-valent (le vaccin protège contre 13 types de pneumocoques différents) a amélioré la protection en réduisant de près de 50 % le nombre de nouveaux cas de septicémies et méningites à pneumocoque chez l’enfant entre 1998-2002 et 2016. Un impact important a également été observé chez les adultes et les personnes âgées (diminution de plus de 20 % de ces maladies), grâce à l’immunité de groupe (protection de l’entourage et plus largement de la collectivité) conférée par la vaccination des enfants.
Le pneumocoque est une bactérie responsable d’infections fréquentes telles que des otites, des sinusites, des pneumonies et aussi des septicémies ou des méningites (infections de l’enveloppe du cerveau). Ces infections touchent plus souvent les jeunes enfants, les personnes âgées et les personnes atteintes de maladies chroniques ou qui suivent un traitement qui diminue leurs défenses contre les infections. Le pneumocoque est la première cause de méningite bactérienne chez le jeune enfant comme chez l’adulte. Les séquelles des méningites à pneumocoque (surdité, handicap) sont fréquentes (dans environ un quart des cas), même après un traitement par des médicaments antibiotiques en milieu hospitalier. La transmission des pneumocoques se produit par contact direct et étroit avec la personne infectée ou porteuse lors de baisers, de toux, ou d’éternuements. Les infections à pneumocoque peuvent compliquer une infection virale comme la grippe.

Les vaccins Haemophilus influenzae b et contre l’hépatite B
Avant la mise à disposition du vaccin, la bactérie Haemophilus influenzae b était responsable de 500 à 600 méningites par an chez le jeune enfant, en France. Environ 5 % des enfants atteints en décédaient et 20 % environ gardaient des séquelles neurologiques définitives. L’association, dès 1993, de ce vaccin au sein des combinaisons vaccinales obligatoires a permis d’obtenir très rapidement une couverture vaccinale très élevée, qui est de l’ordre aujourd’hui de 98 % pour la primo-vaccination et de 95,7 % pour le rappel.
• La bactérie Haemophilus influenzae de type b, appelée couramment « Hib », est très répandue. Elle se retrouve facilement dans les voies aériennes supérieures (nez, gorge). Elle peut être transmise par les gouttelettes de salive des personnes infectées. Cette bactérie peut entraîner des infections locales, comme une otite ou une épiglottite, infection de l’arrière-gorge (larynx) pouvant entraîner une asphyxie. Elle peut également se disséminer dans l’organisme par le sang (septicémie) et provoquer des méningites (infections des enveloppes du cerveau). Les méningites à Haemophilus influenzae b peuvent être mortelles ou laisser des séquelles graves (surdité, cécité) dans environ 20 % des cas malgré un traitement antibiotique réalisé en milieu hospitalier. La vaccination contre l’Haemophilus influenzae b concerne tous les nourrissons. Elle a pour principal but de les protéger des formes graves de l’infection, en particulier les méningites. En effet, 95 % de ces infections invasives surviennent avant l’âge de 5 ans. Entre 1999 et 2015, le Centre national de référence des Haemophilus a identifié 39 cas de méningite à Haemophilus b chez des enfants de moins de 5 ans. Aucun d’eux n’est survenu chez des enfants qui avaient reçu la série vaccinale complète. Il est important de souligner que la bactérie circule toujours dans la population générale et une diminution de la couverture vaccinale pourrait favoriser une réapparition de la maladie chez le nourrisson.
• L’hépatite B est une infection du foie causée par le virus de l’hépatite B (VHB). Ce virus se transmet par le sang et par les autres fluides corporels, essentiellement les sécrétions vaginales et le sperme. Dans plus de 90 % des cas, l’hépatite B aiguë guérit spontanément en quelques semaines. Très rarement, elle peut évoluer vers une hépatite fulminante, une forme grave d’atteinte du foie pouvant nécessiter une greffe. Dans environ 5 % des cas, le virus va persister dans le sang pendant des mois, des années, parfois à vie : on parle alors d’hépatite B chronique. En cas de transmission mère-enfant au moment de l’accouchement, la maladie évoluera chez le nouveau-né vers une forme chronique dans 90 % des cas. La vaccination contre l’hépatite B au cours de la première année de vie est justifiée par l’excellente efficacité de cette vaccination et par sa durée de protection pendant plusieurs décennies. De plus, le vaccin est très bien toléré chez le jeune enfant. La couverture vaccinale est de 88,1 % en 2016. En France, on estimait à la fin des années 2000 que près de 280 000 personnes étaient porteuses d’une hépatite B chronique et que, chaque année, près de 1 500 décès étaient liés à l’hépatite B.

Les vaccins contre la rougeole, les oreillons, la rubéole (ROR) et le méningocoque C
En 1980, avant que la vaccination ne se généralise, on estimait à 2,6 millions par an le nombre de décès dus à la rougeole dans le monde. Grâce à la vaccination, les décès par rougeole dans le monde ont chuté de près de 80 % entre 2000 et 2014.
• La rougeole est une maladie due à un virus qui se transmet très facilement par la toux ou les éternuements. Une personne contaminée par la rougeole peut infecter entre 15 et 20 personnes. La maladie se manifeste par une fièvre montant rapidement avec une toux de plus en plus marquée, un écoulement nasal, les yeux rouges qui pleurent, un malaise général. Après trois-quatre jours de fièvre élevée, l’éruption cutanée commence, d’abord au niveau de la tête pour s’étendre sur le corps. La maladie aiguë dure une bonne semaine et occasionne une grande fatigue. Il n’existe pas de traitement spécifique du virus de la rougeole et la plupart des personnes atteintes guérissent en deux à trois semaines. Des complications dues au virus même ou à des surinfections peuvent survenir : laryngite, otite, pneumonie et, plus grave, encéphalite pouvant entraîner la mort ou de possibles séquelles. Les hospitalisations pour complications sont plus fréquentes chez les nourrissons de moins d’un an, les adolescents et les jeunes adultes. La région des Amériques et certains pays d’Europe ont éliminé la rougeole. En France, plus de 500 000 cas survenaient chaque année avant la mise en œuvre de la vaccination systématique de tous les nourrissons contre la rougeole. La vaccination a permis de diminuer fortement le nombre de cas de rougeole dans notre pays. Cependant, la France a fait face de 2008 à 2012 à une nouvelle épidémie, conséquence d’une couverture vaccinale insuffisante tant chez les nourrissons que chez les enfants plus grands et les jeunes adultes. La couverture vaccinale pour la première dose de vaccin stagne en France autour de 90 % depuis plusieurs années et celle pour la seconde dose reste inférieure à 80 %. Entre 2008 et 2012, près de 24 000 cas de rougeole ont été recensés. Le nombre réel de cas survenus se situe vraisemblablement autour de 50 000. Durant cette épidémie, plus de 1 500 hospitalisations pour pneumonie liée à la rougeole et 34 complications neurologiques graves ont été notifiées. Entre 2008 et 2017, 33 encéphalites et 20 décès ont été recensés. Des décès chez des sujets immunodéprimés, qui ne pouvaient être vaccinés et que seule l’élimination de la rougeole grâce à une couverture vaccinale très élevée aurait pu protéger. Aujourd’hui, le risque de nouvelles épidémies persiste et plus de 450 cas ont été notifiés depuis le début de l’année 2017.
• Le niveau de 90 % de couverture vaccinale pour le vaccin ROR a fait pratiquement disparaître les infections rubéoleuses durant la grossesse. La rubéole est un vrai danger pour les femmes enceintes et leurs futurs bébés ; attrapée pendant les premiers mois de grossesse, elle peut provoquer des malformations graves chez le bébé. C’est pourquoi il est indispensable que toutes les femmes en âge d’avoir des enfants soient vaccinées. En France, des cas de rubéole congénitale sont encore observés et sont la cause dans certains cas d’interruptions médicales de grossesse.
• Les oreillons constituaient la première cause de méningite virale avant la vaccination. La maladie se manifestait souvent sous la forme d’épidémies survenant dans les collectivités scolaires. Actuellement la maladie a pratiquement disparu chez l’enfant.
• Les infections à méningocoque sont dues à une bactérie, Neisseria meningitidis, principalement de sérogroupes A, B, C, W et Y. En France, les principaux sérogroupes sont le B et le C. Les méningocoques peuvent être présents dans l’arrière de la gorge, sans pour autant rendre malade : 5 à 10 % de la population sont porteurs de la bactérie sans symptôme. Cette bactérie se transmet, par exemple, par la toux ou les postillons. Dans certains cas, les méningocoques peuvent se multiplier et passer dans le sang : on parle d’« infection invasive à méningocoque » (IIM). Les formes les plus graves des infections à méningocoque sont les méningites et les septicémies. Elles peuvent conduire au décès ou laisser des séquelles importantes. L’apparition sur le corps de taches rouges ou violacées qui s’étendent très rapidement est le signe d’un purpura fulminans, une complication redoutable, mortelle dans 20 à 30 % des cas en quelques heures en l’absence de traitement administré en urgence. La vaccination contre le méningocoque C a été introduite en 2010 avec un double objectif :
– Protéger les enfants et les jeunes adultes d’une pathologie aiguë rare mais très sévère : le taux de séquelles, atteintes neurologiques ou amputation des membres, est supérieur à 20 % et le risque de décès d’au moins 10 %.
– Induire une immunité de groupe suffisante pour protéger les nourrissons de moins de 1 an sans avoir à ajouter au calendrier de vaccination les 3 doses nécessaires à la vaccination initiée dans la première année de vie. Cet objectif n’a pas été atteint car, fin 2016, la couverture vaccinale à l’âge de 2 ans est de 71 % et diminue très rapidement avec l’âge : 36 % chez les 10-14 ans, 10 % chez les 20-24 ans. L’incidence des infections à méningocoques C a augmenté entre 2010 et 2016. Depuis 2011, 339 infections invasives à méningocoque C survenues chez des personnes non vaccinées âgées de 1 à 24 ans ont été déclarées en France et ont entraîné 31 décès.

Les 11 vaccinations obligatoires
Depuis le 1er janvier 2018, la vaccination contre 11 maladies est obligatoire et inscrite dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018. En France, une très grande partie des enfants est déjà vaccinée car les 11 vaccins figurent depuis longtemps au calendrier vaccinal. La vaccination contre les 11 maladies représente 10 injections pour les enfants, étalées entre 2 et 18 mois.
• La politique de vaccination
La politique de vaccination est élaborée par le ministre chargé de la santé qui fixe les conditions d’immunisation, énonce les recommandations nécessaires et rend public le calendrier des vaccinations après avis de la Haute autorité de santé (HAS). Le calendrier fixe les vaccinations applicables aux personnes résidant en France en fonction de leur âge, émet les recommandations vaccinales générales et des recommandations vaccinales particulières propres à des caractéristiques individuelles (risques accrus de complications, d’exposition ou de transmission) ou à des expositions professionnelles. Le décret précisera que les vaccinations obligatoires doivent être effectuées au plus tard à l’âge de 18 mois et que passé cet âge, les rattrapages se font selon le calendrier des vaccinations. Comme il précisera aussi les modalités relatives à l’exigibilité des vaccinations obligatoires pour entrer en collectivité pour les enfants nés à compter du 1er janvier 2018.
• Qu’est-ce qui change pour les parents et professionnels de santé ?
Plus de 70 % des enfants sont déjà vaccinés contre les 11 maladies et les professionnels de santé connaissent donc ces vaccins et pourront informer et répondre à toutes les questions des parents.
Les vaccinations sont réalisées notamment par les médecins généralistes, les pédiatres et dans certaines situations par les sages-femmes et les infirmiers. Elles peuvent aussi être dispensées gratuitement dans les centres de vaccinations publics et les centres de protection maternelle et infantile. En dehors de ces structures, les vaccins sont pris en charge à 65 % par l’Assurance maladie (sauf le ROR pris en charge à 100 %) et pour le reste par les assurances complémentaires qui couvrent l’intégralité du prix. L’utilisation de vaccins combinés permet de répondre à l’obligation vaccinale et d’être protégé en utilisant 4 vaccins : l’hexavalent (contre six maladies : diphtérie, tétanos et poliomyélite, coqueluche, l’Haemophilus influenzae de type b et l’hépatite B) ; le ROR (contre trois maladies rougeole, oreillons et rubéole) ; le vaccin contre les infections à pneumocoques ; et enfin le vaccin contre le méningocoque C. Au total, entre sa naissance et 18 mois, l’enfant recevra 10 injections, comme c’est le cas pour les plus de 70 % des enfants déjà vaccinés contre ces 11 maladies. 6 rendez-vous de consultation peuvent suffire. Aussi, les certificats médicaux de contre-indication ne sauraient être généraux et absolus, car il n’existe pas de contre-indication médicale à l’ensemble des vaccinations. C’est pour cela que le médecin délivrant un certificat dit « de complaisance » s’expose à des sanctions disciplinaires (radiation à vie prononcée récemment et confirmée par le Conseil d’État) et à des sanctions pénales comme « le faux et l’usage de faux [qui] sont punis de trois ans d’emprisonnement et de 45 000 euros d’amende ».
• L’entrée en collectivité
Pour les enfants nés à compter du 1er janvier 2018, les nouvelles obligations vaccinales seront exigées pour entrer ou rester en collectivité à partir du 1er juin 2018. Les vérifications par les personnes ou structures responsables d’accueillir l’enfant commenceront ainsi le 1er juin 2018. Concrètement, les parents communiquent les pages vaccinations du carnet de santé de l’enfant ou tout document du professionnel de santé attestant de la réalisation des vaccins, ou le certificat de contre-indication ; et les personnes ou structures responsables d’accueillir l’enfant vont donc vérifier que les vaccinations obligatoires ont bien été réalisées. Dans le cas où elles ne sont pas à jour, seule une admission provisoire est possible, les parents auront alors 3 mois pour faire le nécessaire. En cas de refus persistant, le responsable de la structure est fondé à exclure l’enfant.

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