Plan d’accès aux soins

Plan d’accès aux soins

Le projet de santé territorial propose des solutions aux problématiques identifiées par les patients, mais aussi par les élus et les professionnels de santé. Il sera construit et mis en œuvre avec les agences régionales de santé et leurs partenaires institutionnels régionaux.

Chaque territoire est différent. En ville, en périphérie ou à la campagne, sur une île ou en montagne, la prise en charge des problèmes de santé peut varier et chaque territoire dispose d’un projet de santé adapté et sur-mesure. Aussi chaque professionnel de santé exerçant dans un territoire ou souhaitant s’y installer pourra élaborer son propre projet professionnel et mieux l’articuler avec sa vie privée.

Le projet de santé territorial

84 % de la population française réside dans une commune où exerce un médecin généraliste ; 99,9 % accède à un médecin généraliste en moins de 20 minutes. En France, les problèmes d’accès aux soins sont avant tout le fait de territoires où une offre de soins est présente, mais s’avère insuffisante pour répondre à la demande. Ce qui entraîne des difficultés à obtenir un rendez-vous, une charge de travail excessive pour les professionnels, des délais d’attente pour les patients…

L’approche pour repérer les territoires à faible densité médicale consiste à considérer, pour chaque commune, le nombre moyen de consultations auxquelles les habitants peuvent avoir accès à moins de 20 minutes de chez eux, compte tenu de la densité de médecins et des besoins de soins des habitants dans leurs communes et dans les communes avoisinantes. Ce critère permet d’arrêter qu’à moins de 2,5 consultations par habitant et par an, 8,1 % de la population fait face à une situation de faible accessibilité (environ 9 000 communes et 5,3 millions d’habitants), deux cas de figure peuvent être distingués :

• des communes sous-denses et un territoire de vie-santé touché par un manque d’offre actuel ou prévisible à court terme. Dans ce cas, aider à l’installation de médecins dans le territoire s’avère nécessaire ;

• des communes sous-denses mais un territoire qui ne connaît pas de déficit global. Pour ces habitants, les problèmes d’accessibilité sont des phénomènes localisés et non globaux puisqu’une offre de soins est présente. La réponse adaptée consiste à réorganiser la présence médicale au sein du territoire en utilisant d’autres leviers que les incitations à l’installation, comme les nouvelles technologies ou les coopérations entre professionnels de santé.

La difficulté est que l’augmentation certaine du nombre de zones à accessibilité faible dans les années à venir, concernera de nouveaux territoires, et accentuera les tensions démographiques, en raison de la diminution du nombre de médecins généralistes libéraux en exercice et des départs en retraite des médecins de plus de 65 ans. Comme d’ailleurs les nouvelles aspirations des jeunes médecins, à la recherche de plus d’équilibre entre vie privée et vie professionnelle, et une diversité des modes d’exercice, participeront à accentuer ce phénomène.

Les quatre priorités

Renforcer l’offre de soins

De nouvelles aides conventionnelles destinées à favoriser l’installation de médecins dans les zones sous-denses ont été introduites dans la dernière convention médicale qui est entrée en vigueur en 2017. Elles prévoient notamment 50 000 euros sur 3 ans pour l’installation d’un médecin. La mise en œuvre de ces aides suppose cependant la publication d’un nouveau zonage des territoires en tension, applicable aux médecins.

Publier l’arrêté zonage pour les médecins généralistes permet de mieux identifier le nombre de territoires en zone sous-dense. Aussi, il est prévu que les travaux débuteront en 2018 dans le but d’élargir le zonage à d’autres spécialités, afin de favoriser l’articulation entre soins primaires et spécialistes de recours. Et plus étendu encore à d’autres professions de santé comme kinésithérapeute, IDEL (infirmier diplômé d’État libéral), orthophonistes, sages-femmes, dentistes etc.

Le nouveau zonage qui interviendra ce mois de novembre procédera à un élargissement sensible des zones éligibles à ces aides incitatives puisque la population couverte passera de 7 % à 18 %, soit plus qu’un doublement. Les ARS adapteront au mieux ce zonage en fonction des spécificités du territoire.

200 millions d’euros sur 5 ans d’aides conventionnelles sont prévus pour aider à l’installation en zone sous-dense.

Le plafond de revenu annuel en deçà duquel les médecins peuvent demander à être dispensés de cotiser au régime Prestation complémentaire Vieillesse (PCV), sera relevé de 11 500 euros à 40 000 euros dans les zones en tension. Parmi les 70 257 médecins retraités inscrits au tableau de l’Ordre, 26 %, soit 18 267 médecins d’entre eux, ont fait le choix de continuer d’exercer la médecine et de bénéficier du cumul emploi retraite. Ils seront très probablement presque 35 000 en 2025.

Il importe de développer les consultations avancées, autrement dit renforcer l’offre de soins des médecins généralistes et des autres spécialistes déjà installés, selon des modalités dont chaque acteur peut convenir librement. Mais aussi valoriser les contrats conventionnels dans le cadre des zones sous-denses, dont le Contrat de solidarité territoriale Médecin (CSTM), visant à inciter à la réalisation de consultations avancées en zone sous-dotée. L’aide à l’activité correspondant à 10 % des honoraires tirés de l’activité conventionnée réalisée dans le cadre du contrat au sein des zones fragiles, dans la limite d’un plafond de 20 000 euros par an, elle sera valorisée à hauteur de 25 %. Cela permet à un médecin en exercice de pratiquer à temps partiel dans une zone sous-dense. L’action de l’Ordre des médecins, chargé d’autoriser les activités multisites, chaînons essentiels du maillage territorial, sera facilitée. Elle accompagnera les pouvoirs publics en simplifiant les procédures et encadrera les possibilités d’appel des décisions.

La création de postes « d’assistants partagés » entre la ville et l’hôpital permettra à tous les jeunes médecins diplômés, un exercice partagé entre une structure hospitalière et une structure ambulatoire en zone sous-dense. Ces postes feront l’objet d’un travail conjoint entre l’ARS, l’hôpital, les collectivités locales et l’URPS. Dès 2018, 300 postes « d’assistants partagés » dédiés aux zones sous-denses seront créés. Il existe déjà des postes d’assistants spécialistes partagés entre hôpitaux publics. Ce nouveau contrat, signé entre le médecin, l’hôpital et l’ARS, se fera non plus uniquement entre hôpitaux, mais entre un hôpital et une structure libérale ambulatoire (ou centre de santé). Cela concerne aussi bien les médecins généralistes que les spécialistes.

La généralisation du contrat de médecin adjoint a pour objectif de permettre aux jeunes médecins d’apporter un appui temporaire aux médecins exerçant en zone sous-dense. En pratique, ce statut s’applique généralement dans les zones à fortes variations saisonnières de la population et lorsqu’un médecin est déjà en place, un médecin adjoint peut venir renforcer son confrère, de façon temporaire. Ce statut est accordé par la préfecture, lorsque les conditions sont remplies.

Autre axe de travail, favoriser les stages ambulatoires des professionnels de santé en formation, autrement dit développer des stages extra-hospitaliers pour la médecine générale et les autres spécialités via la revalorisation financière de l’indemnité des maîtres de stage en zone sous-dense de 50 % (soit 300 euros), par le biais de conventions médicales et du reste simplifier les démarches pour devenir maître de stage.

Il faut ajouter à cela le développement de l’accueil, des aides et l’amélioration des conditions d’hébergement et de transport afin de favoriser les stages ambulatoires des professionnels de santé en formation. Ces derniers seront ouverts à toutes les spécialités en plus de la médecine générale, avec des financements associés.

500 nouveaux lieux de stage en ville sont créés dont 350 pour la spécialité de médecine générale et 150 pour les spécialités hors médecine générale. Une coordination est mise en œuvre avec les collectivités territoriales, les facultés et les agences régionales de santé, l’accueil et le transport des professionnels de santé en formation. Si ce n’est pas le cas, une aide aux transports ou à l’hébergement de 200 euros est également mise en place pour favoriser le choix des stages.

Autre sujet majeur, faciliter les remplacements et l’exercice mixte (salarié / libéral) et améliorer la protection sociale des remplaçants. La mesure simplifiera l’exercice mixte, en diminuant les charges relatives à l’exercice libéral et en permettant aux médecins de ne souscrire qu’à un seul régime. Au 1er janvier 2016, le tableau de l’Ordre recense 11 285 médecins inscrits en tant que remplaçants soit une hausse de 17,1 % ces neuf dernières années. Parmi les 198 144 médecins en activité régulière (dont 46 % de femmes), 20 331 médecins ont un exercice mixte dont 67,3 % de libéraux-hospitaliers. Actuellement, les praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés (PAMC) bénéficient d’un régime d’assurance obligatoire spécifique pour la maladie, la maternité et le décès. La mesure consiste à ouvrir une option d’affiliation au régime général pour les praticiens et auxiliaires médicaux exerçant en tant que remplaçant et pratiquant un exercice mixte (salarié et libéral).

Développer les coopérations entre les professionnels de santé revient en outre à rendre un meilleur service à la population. Le déploiement de nouvelles infirmières Asalee dans les zones sous-denses, sera pérennisé d’ici fin 2017. Asalee est un dispositif permettant aux infirmières de suivre et d’accompagner les patients atteints de pathologies chroniques. De nouveaux protocoles de coopération simplifiés seront diffusés entre les professionnels de santé. De nouvelles formations seront proposées dès la rentrée 2018 permettant à des professionnels, par exemple des infirmières, d’acquérir de nouvelles compétences, qui seront ensuite reconnues par des rémunérations spécifiques. Le dispositif existant sera simplifié pour permettre dès 2018 la mise en œuvre de davantage de coopération entre médecins et auxiliaires médicaux sur des sujets identifiés comme prioritaires au plan national. Il sera possible d’imaginer des coopérations médecins généralistes – infirmiers libéraux pour suivre à leur domicile les patients âgés polymédicamentés, pour la prise en charge de petites urgences dans le cadre d’équipes de soins primaires et/ou de centres de soins non programmés, en EHPAD pour éviter des passages aux urgences etc.

Enfin, il importe de permettre aux professionnels de santé militaires d’exercer dans les structures coordonnées ou les établissements de santé : des conventions seront signées entre l’agence régionale de santé, les structures d’organisation des soins, et les centres médicaux des armées.

Mettre en œuvre la révolution numérique en santé pour abolir les distances

Objectif, inscrire la télémédecine dans le droit commun dès 2018. Des négociations conventionnelles seront lancées permettant de définir une tarification pour la téléconsultation et la télé-expertise. L’Assurance maladie et les médecins négocieront pour fixer au premier trimestre 2018, le tarif de droit commun des actes de télémédecine. Cela permettra d’offrir à la population de nouvelles possibilités d’accès aux médecins généralistes et aux autres spécialistes, en prolongeant les travaux engagés sur la télémédecine pour les patients résidant en Établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad). Exemple : en consultation, le médecin traitant d’un patient a des doutes sur un grain de beauté. Sans attendre, il va le prendre en photo et solliciter l’avis d’un dermatologue : il pose directement sa question, accompagnée de la photo, via un système de messagerie sécurisé. Il aura la réponse dans les 24h ; ce qui lui permettra de répondre rapidement au patient sur la conduite à tenir. La télémédecine permet ainsi de consulter à distance, de s’assurer du suivi d’un traitement ou de faciliter le partage d’informations et d’avis entre professionnels de santé. Elle vient ainsi compléter l’offre de consultation en cabinet des médecins.

Autre priorité, accompagner l’équipement des établissements médico-sociaux, des établissements de santé (dont les hôpitaux de proximité), des maisons de santé pluriprofessionnelles et des centres de santé dans le déploiement de la télémédecine, en particulier équiper tous les Ehpad et toutes les zones sous-denses d’ici 2020 d’un matériel permettant la téléconsultation afin d’éviter les hospitalisations inutiles et améliorer la qualité du suivi des patients résidents. 28 000 euros sont accordés par établissement sanitaire ou médico-social ou structure d’exercice coordonné pour l’accompagnement, la mise à disposition de locaux et l’investissement nécessaire à la télémédecine. Les crédits du fonds d’intervention régional (FIR) destinés au développement de la télémédecine seront doublés dès 2018 pour passer à 18 millions d’euros.

Faire émerger les territoires digitaux, c’est généraliser le dossier médical personnel (DMP) en 2018, développer des services numériques pour faciliter les échanges d’information et la coordination entre professionnels au service du patient,

développer la compatibilité entre les logiciels des différents acteurs de soins, établissements de santé et professionnels de ville, et enfin généraliser les possibilités de prises de rendez-vous en ligne pour les hôpitaux et les structures ambulatoires. De nombreuses expériences existent, l’objectif sera de les généraliser. Le Pôle de gérontologie clinique du CHU de Bordeaux et Télésanté Aquitaine ont réalisé plus de 500 consultations auprès de 40 Ehpad de la région pour des pathologies liées à des plaies chroniques complexes, des troubles psycho-comportementaux liés à la maladie d’Alzheimer, des pathologies psychiatriques, des situations palliatives ou de fin de vie complexes…

Dans le Pays nivernais morvan (structure de regroupement de collectivités locales françaises régie par la loi Voynetet située au nord-est du département de la Nièvre, dans la région Bourgogne-Franche-Comté.), les patients peuvent avoir accès aux spécialistes grâce à des téléconsultations.

Favoriser une meilleure organisation des professions de santé

Cela passe d’abord par le soutien du développement des maisons ou centres de santé pluriprofessionnels : le travail en équipe et l’exercice pluriprofessionnel permettent à chaque professionnel de santé d’échanger avec ses pairs, de continuer à se former. Cela permet aussi de libérer du temps médical en les dotant de moyens d’appui administratif et d’outils informatiques. De même que pour le patient, être suivi par des professionnels travaillant en équipe facilite son accès aux soins au moment où cela s’avère nécessaire. Exemple : une patiente vient d’avoir 82 ans. Elle a développé ces derniers temps des problèmes d’équilibre. Afin de prévenir les risques de chute, son médecin traitant lui prescrit des séances de rééducation chez un masseur kinésithérapeute, qui fait partie de la même maison de santé. Le rendez-vous est donc pris directement par son médecin, qui sera informé régulièrement de l’état de santé de sa patiente grâce aux échanges réguliers entre les professionnels au sein de la maison de santé. Le nombre de maisons de santé pluriprofessionnelles et de centres de santé sera doublé d’ici 5 ans et dans le cadre du grand plan d’investissement 400 millions d’euros. Le nombre de maisons de santé bénéficiant de nouvelles rémunérations par équipe (de l’ordre de 40 000 euros par an en moyenne) sera également augmenté. L’objectif est, à terme, que toutes bénéficient, de 2 000 d’ici 5 ans (contre 500 actuellement).

Il importe aussi de garantir une réponse aux demandes de soins non programmées : les ARS doivent mettre en place, avec les professionnels de chaque territoire, des organisations permettant de garantir sur chaque territoire une offre de soins non programmés pendant les heures d’ouverture des cabinets de médecine générale, ainsi que le samedi matin, afin d’éviter aux patients d’avoir recours aux urgences hospitalières. Entre 1996 et 2014, le nombre de passages aux urgences a presque doublé, passant de 10,1 à 19,7 millions de passages par an. En 2013, une enquête de la DREES relève que 75 % des passages dans les structures des urgences hospitalières ont lieu aux heures d’ouverture des cabinets médicaux les jours de semaine. Selon cette enquête, le médecin urgentiste, après examen du patient, a déclaré que, dans 43 % des cas, le passage aux urgences aurait pu être pris en charge en ville, dont 29 % par un médecin généraliste sans plateau technique, et 6 % par un médecin généraliste pouvant faire pratiquer des examens complémentaires (imagerie, biologie).

L’objectif est de donner un cadre de référence aux projets des professionnels grâce à l’élaboration d’un cahier des charges national précisant les critères de qualité et de sécurité minimaux ; de décliner régionalement ce cadre avec une contractualisation ou une labellisation par les ARS selon des modalités propres à chaque région, pour tenir compte de la diversité des projets et dynamiques territoriales ; et de faire évoluer les dispositifs réglementaires existants, notamment dans le cadre de la permanence des soins ambulatoires (PDSA), en élargissant, par exemple, les plages d’ouverture des maisons médicales de garde

Un guichet unique d’information et d’orientation sera créé. Tous les professionnels de santé auront accès par téléphone ou par internet à un point d’information unique. Ils pourront construire leur projet professionnel et personnel et être accompagnés dans leurs démarches administratives, depuis leur installation jusqu’à leur retraite par des équipes dédiées.

Enfin, il s’agit de simplifier la prise en charge des patients en situation complexe. Il existe de nombreuses structures d’appui aux professionnels sur les territoires. Celles-ci sont présentes pour aider les professionnels de santé à la prise en charge de cas complexes. Même si parfois les modalités d’accès sont difficiles pour les professionnels de santé, ces dispositifs seront fusionnés pour plus de simplicité et d’efficacité.

Faire confiance aux acteurs des territoires pour construire des projets et innover

Trois axes : coconstruire un projet d’animation et d’aménagement du territoire par les professionnels de santé, les usagers, les institutions et les élus des territoires ; développer aussi les projets adaptés aux caractéristiques des territoires est une clé du succès ; enfin s’appuyer sur la responsabilité territoriale en réunissant les acteurs au niveau régional à travers les projets régionaux de santé et les contrats locaux de santé.

Le projet régional de santé s’inscrit dans une logique de planification et de programmation des moyens. Il définit, en cohérence avec la stratégie nationale de santé et dans le respect des lois de financement de la sécurité sociale, les objectifs de l’agence sur cinq ans, ainsi que les mesures tendant à les atteindre. Les contrats locaux de santé (CLS) participent à la construction des dynamiques territoriales de santé. Ils permettent la rencontre du projet porté par l’ARS et des aspirations des collectivités territoriales pour mettre en œuvre des actions, au plus près des populations.

Un cadre commun permettant aux professionnels de santé d’expérimenter et d’évaluer de nouvelles organisations sera créé. Il bénéficiera d’un Fonds national pour l’innovation organisationnelle financé sur l’Ondam (Objectif national de dépenses d’Assurance maladie). Il y aura une évaluation régulière de la mise en place des différentes actions territoriales via un comité d’expertise. Celui-ci permettra de suivre chaque action territoriale et aura pour objectif la mise en place des remontées et leur coordination. Il nécessitera de mettre en place une batterie resserrée d’indicateurs de résultats, assortis d’objectifs d’amélioration.

Dernier point, appuyer les agences régionales de santé dans l’accompagnement des projets de territoire. Les crédits FIR pour une politique intégrée de soutien à l’exercice coordonné et aux projets de territoire seront augmentés. 10 millions d’euros de crédits supplémentaires sont prévus dès 2018.

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